O nas

Suho iglanje v povezavi z miofascialno bolečino

Špela Jakša, Peti element studio

Zdravniki in zdravstveni delavci pri svojem delu pogosto naletijo na sindrom miofascialne bolečine. Prizadene lahko do 10% odrasle populacije, odgovoren pa je za izrazite in kronične bolečine. V tem članku bomo javnosti predstavili suho iglanje, razmeroma novo metodo za upravljanje oz. premagovanje mišičnoskeletne bolečine, ki se sicer izvaja z ishemični pritiski. Razpravljali bomo o različnih metodah suhega iglanja, njegovi učinkovitosti in fizioloških ter morebitnih stranskih učinkih.

Suho iglanje je obravnavna modaliteta, ki ima minimalno stopnjo invazivnosti, je cenovno ugodna in hitro učljiva z ustreznim treningom, z nizko stopnjo tveganja. Njeno učinkovitost so potrdile številne študije in dva izčrpna sistematična pregleda. Poznamo globoko in površinsko metodo suhega iglanja. Prva se je pri zdravljenju oz. odpravljanju bolečine povezane z miofascialnimi sprožilnimi (trigger) točkami izkazala za učinkovitejšo v primerjavi z drugo. Kljub temu pa za področja, kjer obstaja potencialna nevarnost za stranske učinke kot so npr. pljuča in velike krvne žile, priporočamo uporabo površinske tehnike, ki se je ravno tako izkazala za učinkovito, a do manjše mere.

Za ovrednotenje učinkovitosti suhega iglanja so seveda potrebne dodatne študije. Obstaja namreč velika potreba po nadaljnjih raziskavah v razvoju bolečine na miofascialnih sprožilnih točkah (trigger point točkah). Miofascialna bolečina je namreč pogosta oblika bolečine, ki se pojavi iz mišic ali pa je povezana s fascijo (vezivnim tkivom) in je pogosto povezana z miofascialnimi sprožilnimi točkami. Slednje so visoko lokalizirane, skrajno občutljive točke v otipljivih, napetih snopih skeletno mišičnih vlaken. Ko je miofascialna sprožilna točka stimulirana je mogoče iz nje izvabiti dva pomembna klinična pojava: refleksivno bolečino in lokalen odziv, ki se izraža v obliki trzanja.

ZAKAJ SE SPROŽILNA (TRIGGER) TOČKA POJAVI

Mišica je zgrajena iz več mišičnih vlaken, ki so ovita z ovojnicami (fascijami). Eno mišično vlakno poteka od začetka do konca mišice. Zgrajeno je iz več enako dolgih delov, ki jim pravimo sarkomere. Zaradi nenadne, hitre preobremenitve, dolgotrajne slabe drže, prevelikega raztega ali napačne obremenitve mišice, lahko pride do sprememb v mišici. Tako mišično vlakno ne more opravljati svoje funkcije in kadar težave v mišičnih vlaknih trajajo dlje časa, se težava prenese naprej tudi na ovojnice mišic (fascije).

Epidemiološke študije iz ZDA so pokazale, da so miofascialne sprožilne točke primarni vir bolečine v 30% do 85% pacientov, ki so se znašli v zdravniški oskrbi. Hkrati pa so se miofasciane sprožilne točke v nedavni raziskavi priznane skupine nevrologov izkazale za glavni vir bolečine pri 74% od 96% sodelujočih pacientov, ki so trpeli za mišičnoskeletnimi bolečinami. Od 164 pacientov, ki so jih napotili na zobno kliniko zaradi kroničnih bolečin v glavi in v vratu, je bilo 55% takšnih, pri katerih so odkrili aktivne miofascialne sprožilne točke in jih označili za glavni vzrok bolečine. Podobno je bilo pri 172 pacientih, ki so bili udeleženi v študijski delavnici, na kateri so se praktično izobraževali bodoči internisti. 30% udeležencev je imelo aktivne miofascialne sprožilne točke kar pomeni, da bolečina, ki jo povzročajo, predstavlja občutno neprijetnost v obliki miofascialnega bolečinskega sindroma. Kljub temu obstajajo dokazi, da miofascialne sprožilne točke, ki povzročajo mišičnoskeletno bolečino pogosto ostanejo ne-diagnosticirane tako s strani zdravnikov kot fizioterapevtov, kar pogosto vodi v kronična stanja.

Številne neinvazivne metode kot so npr. raztegovanje, masaža, ishemične kompresije, laserska terapija, vročina, akupresura, ultrazvok, transkutana električna stimulacija živcev, povratni biološki odziv in farmakološki tretmaji, se uporabljajo za ublažitev kronične miofascialne bolečine, a nobena izmed teh strategij se ni izkazala za splošno učinkovito. Naredite nekaj zase in začnite z diagnostično uro od kje izvirajo težave, nato pa si rezervirajte uvajalno uro z našimi strokovnjaki.

SUHO IGLANJE

Poleg pritiska na trigger točko obstaja še bolj učinkovit način za zdravljenje miofascialne bolečine - preko suhega iglanja (notranja mišična stimulacija). Pri pritisku moramo vztrajati več minut, je manj natančno in posledično manj učinkovito. Pri suhem iglanju pa gre za natančno, takojšnjo sprostitev točke z minimalno invazivnim posegom, pri katerem se akupunkturna igla vstavi naravnost v miofascialne sprožilne točke. Čeprav se uporablja akupunkturna igla, je terapija osnovana na tradicionalnem umovanju zahodne medicine. Mesta za vbod igle se nahajajo v skeletnih mišicah. Suhega iglanja se fizioterapevti ali zdravniki hitro naučijo, osnovni tečaj namreč traja od 2 do 4 dni. Cilj tega članka je predstaviti suho iglanje kot razmeroma novo metodo zdravljenja, ki se uporablja po svetu kot del kompleksnega zdravljenja kronične mišičnoskeletne bolečine širši javnosti, vključno z družinskimi zdravniki, revmatologi, ortopedskimi kirurgi, psihiatri, specialisti za bolečino, zobozdravniki in fizioterapevti.

Učinkovitost suhega iglanja pri upravljanju miofascialnih sprožilnih točk je bila ovrednotena v številnih naključnih preizkusih in treh izčrpnih sistematičnih pregledih. Cummings in White sta v svojem pregledu 23 naključnih preizkusov terapij suhega iglanja zapisala, da neposredno iglanje miofascialnih sprožilnih točk deluje kot učinkovit pristop. Kljub temu pa hipoteza, ki trdi, da so terapije z iglanjem učinkovite onkraj placeba, ni bila ne potrjena ne ovržena preko različnih kliničnih preizkusov. Kakršen koli učinek teh terapij je verjetno posledica igle ali placeba in ne npr. injekcije fiziološke raztopine.

Najbolj nedavni sistematični pregled je vključeval 7 preizkusov akupunkture in suhega iglanja za upravljanja z miofascialnimi sprožilnimi točkami. Ugotovitve iz ene študije kažejo, da naj bi bilo neposredno iglanje miofascialnih sprožilnih točk učinkovito pri odpravljanju oz. zmanjševanju bolečine v primerjavi z nikakršnim zdravljenjem oz. obravnavo. Dve študiji pa sta ponudili nasprotujoče ugotovitve pri primerjanju neposrednega iglanja na miofascialne sprožilne točke in iglanja drugod v mišici. Ugotovitve iz drugih 4 študij pa niso uspele dokazati, da je neposredno iglanje boljše kot raznorazni drugi pristopi. Tough in njegovi sodelavci so poročali o precejšnjih omejitvah prvotnih študij. Kot prvo so navedli dejstvo, da kljub previdnemu identificiranju miofascialnih sprožilnih točk v večini študij ni jasno razvidno, da so bile te edini vzrok za bolečine. Drugič, primerki testnih vzorcev so bili večinoma majhni, kar poveča možnost za napake in posledično vodi v veliko verjetnost, da je sklepna ugotovitev študije napačna. Tretjič, posegi z iglo so se močno razlikovali glede na lokacijo postavitve igle oz. mesto vboda, v njegovi globini, v posameznih časih zdravljenja in vsesplošnega števila potrebnih ponovitev. Dokler bodo dostopni dokazi o morebitnih mehanizmih dejavnosti iglanja in bodo različni pristopi neposredno primerjani med seboj, ni razumske osnove za izbor optimalnega posega.

DODATNE RAZISKAVE

Cochranov sistematičen pregled 35 naključnih preizkusov je ocenjeval učinkovitost akupunkture in suhega iglanja za lajšanje bolečin spodnjega dela hrbta. Prišel je do sklepa, da obstajajo dokazi za odpravo bolečine in funkcionalno izboljšanje kronične bolečine z uporabo akupunkture. Te učinke je zasledil po koncu tretmajev in pregledih, ki so sledili. 30 let nazaj je Gunn objavil članek, v katerem je predstavil izsledke raziskave, ki je bila opravljena v sodelovanju s 56 pacienti, ki so ji zdravili v Worker's Compensation Board. Zdravili so se z iglanjem, kar se je izkazalo za zelo učinkovito. Obstajali so dokazi, da akupunktura, v povezavi z drugimi konvencionalnimi terapijami, lajša bolečino in izboljšuje telesne funkcije bolje, kot to počne samo konvencionalna terapija. Vseeno pa so bili učinki tretmajev majhni. Suho iglanje je bilo uporaben dodatek k drugim terapijam za kronično bolečino v spodnjem delu hrbta. Furlan in njegovi sodelavci so govorili tudi o nizkih metodoloških kvantitetah prvotnih raziskav. Strinjamo se s sklepom Cummingsa in Whita, da so potrebne nadaljnje raziskave. Še posebej, če želimo ugotoviti ali ima iglanje miofascialnih sprožilnih točk kaj učinka onkraj placeba, s posebnim poudarkom na ustreznem ravnanju oz. nadzoru nad iglo.

O TEHNIKI

V zgodnjih 80. letih je Baldry predlagal, da bi igle vstavili površinsko v tkivo, k prekriva miofascialne sprožilne točke. To tehniko je poimenoval »površinsko suho iglanje« in jo uporabil na miofascialnih sprožilnih točkah po telesu z dobrimi empiričnimi rezultati, celo pri zdravljenju v globljih mišicah. Baldry je predlagal, da bi akupunkturne igle vstavili približno 5 do 10 mm globoko v tkiva, ki prekrivajo vsako miofascialno sprožilno točko za trideset sekund. Ker ni nujno, da igle dejansko dosežejo te točke, ni pričakovati kakršnegakoli trzanja. Kljub temu pa pacienti pogosto občutijo takojšnjo zmanjšanje občutljivosti po končanem tretmaju. Če kakršnakoli bolečina vztraja, se iglo ponovno vstavi za dodatne dve ali tri minute. Baldry zagovarja uporabo površinske, pred globokim suhim iglanjem, saj je le tega lažje izvesti. Za razliko od globokega, je brez bolečinsko (razen začetnega vboda) in s seboj prinaša minimalno stopnjo tveganja za poškodbe živcev, žil in drugih struktur. Hkrati pa ima tudi nizko stopnjo vnetja po tretmaju.

Obstajata dve manjši raziskavi, ki sta ocenjevali učinkovitost površinskega suhega iglanja. V prvi sta Edwards in Knowles opravila preizkus, v katerem so bili udeleženci razvrščeni v tri skupine. Člani prve so bili deležni površinskega suhega iglanja skupaj z aktivnimi raztegovalnimi vajami, člani druge so izvajali samo raztegovalne vaje, medtem ko je bila tretja skupina brez česarkoli. Po 6 tednih je imela prva skupina občutno manj bolečin v primerjavi s tretjo, ki ni bila deležna nikakršne obravnave. Hkrati je imela tudi rahlo večji prag bolečine v primerjavi s skupino, ki je izvajala zgolj raztezne vaje. Macdonald in njegovi sodelavci pa so v svoji študiji odkrili, da je bilo površinsko suho iglanje dosti bolj učinkovito pri odpravljanju bolečine kot placebo.

Številne študije so primerjali površinsko iglanje z globokim. Naslund in njegova ekipa so primerjali njuni učinkovitosti na skupini 58 posameznikov, ki so trpeli za idiopatično bolečino sprednjega dela kolena. Raziskovalci niso našli nikakršne statistične razlike med tem dvema metodama. Stopnja bolečine se je občutno zmanjšala pri obeh skupinah in ostala nizka od tri do šest mesecev. Ceccherelli in njegovi sodelavci pa so v svoji raziskavi primerjali terapevtske učinke teh dveh metod v skupini 42 udeležencev, ki so trpeli za ledveno miofascialno bolečino. Razdeljeni so bili na dve manjši skupini. Članom prve je bila igla vstavljena v kožo nad miofascialno sprožilno točko do debeline 2 mm, druge pa je bila deležna intramuskularnega iglanja (prib. 1,5cm) na štirih poljubno izbranih miofascialnih sprožilnih točkah. Po koncu terapije niso bile zabeležene nikakršne koli razlike med skupinama razen tega, da je po treh mesecih globoko suho iglanje vodilo v občutno boljšo analgezijo kot pa površinska tehnika.

V še enem naključnem preizkusu se je primerjalo učinkovitost teh dveh metod in standardne akupunkture pri zdravljenju kronične bolečine spodnjega dela hrbta starejših. Skupina, ki je bila deležna akupunkture je prejela tretmaje na tradicionalnih akupunkturnih mestih (meridianih), kjer so jim igle vstavili v mišice do globine 20 mm. Člani druge skupine, ki so prejeli globoko suho iglanje so bili obravnavani na miofascialnih sprožilnih točkah v ledveni kvadratasti mišici, ilipsoasu, piriformisu in v veliki zadnjični mišici. V zadnji skupini, kjer pa so bili člani deležni tretmajev s površinskim suhim iglanjem, so igle vstavili v kožo nad miofascialnimi sprožilnimi točkami na globini približno 3 mm. Raziskava je trajala 11 tednov in je bila razdeljena na dva tretmajska dela. Vsak je trajal štiri tedne, vmes pa je bil tri tedenski premor. Po koncu študije je skupina, ki je prejela globoko iglanje na miofascialnih sprožilnih točkah poročala o manjši intenziteti bolečine in izboljšani kakovosti življenja v primerjavi s preostalima skupinama. Razlike sicer niso bile statistično pomembne.

V svoji kasnejši razpravi je Ceccherelli dejal, da naj bi bile mišične aferente dosti pomembnejše za prenašanje akupunkturnih protibolečinskih signalov kot tiste, ki jih najdemo v koži. To teorijo naj bi podpiral s sklicevanjem na izsledke Chianga in njegove ekipe, ki so zabeležili, da blokiranje živčnih aferentnih vlaken od kože ne odpravi akupunkturne analgezije, medtem ko naj bi protibolečinska blokada v globokem tkivu dejansko odpravila akupunkturno analgezijo. Itoh je zapisal, da naj bi bile miofascialne sprožilne točke pravzaprav mesta, kjer so nociceptorje (receptorje za bolečino) senzibilizirali številni različni faktorji. Poli-modalne vrste receptorjev (nociceptorjev) )predlaga tudi kot morebitne kandidate za akupunkturo in moksibustijo, kar je zahvaljujoč njihovi dobri odzivnosti na kemično, toplotno in mehanično stimulacijo. Vse to lahko proizvaja protibolečinski učinek. Rezultati zadnjih dveh študij nakazujejo na to, da naj bi akupunkturna stimulacija miofascialnih sprožilnih točk v mišicah proizvedla večjo aktivacijo senzibiliziranih poli-modalnih vrst receptorjev, ker naj bi vodilo v večji učinek pri odpravljanju bolečine. Vendar pa ne smemo pozabiti, da so poli-modalni receptorji razporejeni tako v koži, kot v fasciji in v mišicah. Posledično obstaja možnost, da bo površinsko iglanje aktiviralo poli-modalne receptorje v koži in proizvedlo protibolečinski učinek. Za presojo učinkovitosti površinske metode suhega iglanja so potrebne dodatne in bolje zasnovane raziskave.

STRANSKI UČINKI

Obstajajo poročila o številnih stranskih učinkih povezanih s suhim iglanjem. Te vključujejo otečenost po iglanju, krvavenje na točkah vboda in sinkopirane odzive. O stranskih učinkih akupunkture, ki so podobni tistim suhega iglanja, je bilo narejenih tudi nekaj izčrpnih zapisov. V nedavni observacijski študiji je sodelovalo 229.230 pacientov in 13.679 nemških zdravnikov, ki je paciente zdravilo s pomočjo akupunkturnih tretmajev.

8,6% pacientov je poročalo o vsaj ene negativnem učinku medtem, ko je približno 2,2% teh potrebovalo zdravniško obravnavo. Pogosti učinki so bili krvavenje (6,1% pacientov), bolečina (1,7% pacientov) in vegetativni simptomi (0,7% pacientov). V nedavni britanski raziskavi o akupunkturi, ki so jo skupaj opravili zdravniki in fizioterapevti, ni bilo zabeleženih nobenih resnih stranskih učinkov, medtem ko je bila pogostost manjših zabeležena le pri 671 izmed 10.000 akupunkturnih seans. Od teh jih je bilo 14 označenih kot »hujših«. Vsi hujši učinki so bili odpravljeni znotraj enega tedna razen enega primera, kjer je bolečina trajala okoli dva tedna. Če upoštevamo te rezultate lahko pridemo do sklepa, da sta suho iglanje in akupunktura, ki ga ponujajo zdravniki in fizioterapevti varna oblika zdravljenja.

Suho iglanje je razmeroma nov način obravnave, ki se ga poslužujejo zdravniki in fizioterapevti po svetu. Je minimalno invaziven, ugoden in preprost, s seboj pa nosi minimalno stopnjo tveganja. Njegovo učinkovitost so potrdile številne študije in dva izčrpna sistematična pregleda. Suho iglanje je mogoče uporabiti kot del kompleksnega tretmaja za kronično mišičnoskeletno bolečino. Uporabljajo ga lahko tako družinski zdravniki kot tudi revmatologi, ortopedski kirurgi, psihiatri, specialisti za bolečino, zobozdravniki in fizioterapevti. Globoka metoda suhega iglanja se je v primerjavi s površinsko izkazala za učinkovitejšo, sploh pri odpravljanju bolečine povezane z miofascialnimi sprožilnimi točkami. Zatorej predlagamo, da postane ustaljena metoda pri tovrstnih obravnavah. Pri območjih, kjer obstaja možnost za nezaželene stranske učinke (kot so npr. pljuča in velike žile) pa predlagamo uporabo površinske tehnike, ki se je ravno tako izkazala za učinkovito, a v manjši meri kot globinska. Dodatne raziskave bodo potrebne za ovrednotenje učinkovitosti površinskega suhega iglanja, kot tudi za potrditev izsledkov neke druge raziskave, ki je pokazala, da naj bi bilo iglanje miofascialnih sprožilnih točk učinkovitejše takrat, kadar se izvaja skupaj s paraspinalnim iglanjem. Obstaja tudi velika potreba po nadaljnjih raziskavah o etiologiji razvoja bolečine miofascialnih sprožilnih točk.

Vabimo vas k lastnemu raziskovanju in hkrati predlagamo, da preberete preostale članke. Največja naložba je namreč investicija vase. Več o nas si lahko preberete tukaj, sicer pa nas lahko kontaktirate sedem dni v tednu preko naših kontaktov.

Ekipa

Peti element prezentira STOTT PILATES® in GYROTONIC® in GYROKINESIS® tehniko po mednarodnih standardih ter post-rehabilitacijo, masažo, trigger point terapijo, sprostitev fascije in NMT.

Peti element studio
Barjanska 62, 1000 Ljubljana